A Defensoria Pública de Sergipe (Núcleo do Consumidor) expediu a Recomendação nº 01/2026 pedindo que a Unimed revise critérios de cobertura para procedimentos, remédios e assistência domiciliar. O documento traz 11 orientações com base em lei, ANS e decisões dos tribunais.

A Defensoria Pública do Estado de Sergipe, por meio do Núcleo de Defesa do Consumidor, expediu a Recomendação nº 01/2026 orientando a Unimed Sergipe a rever critérios de análise de cobertura para procedimentos, uso de medicamentos e serviços de assistência domiciliar. O documento reúne 11 pontos baseados na Lei dos Planos de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em precedentes do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Entre os principais temas, a Defensoria destaca que a simples administração de medicamento fora de unidade de saúde não deve motivar negativa automática. O texto frisa a necessidade de avaliar via de administração, possibilidade de autoadministração e necessidade de supervisão profissional em cada caso individual.

“O objetivo é garantir que o processo de autorização ou negativa de cobertura seja individualizado, transparente e fundamentado”, disse Orlando Sampaio, diretor do Núcleo de Defesa do Consumidor.

No caso de tratamentos off label, a recomendação aponta que essa classificação, isoladamente, não justifica a recusa de custeio. Para procedimentos fora do rol da ANS, o documento remete aos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF: prescrição por profissional habilitado, inexistência de análise pendente na agência reguladora, ausência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia e segurança com evidência científica robusta e registro na Anvisa.

O texto também aborda antineoplásicos orais usados no tratamento do câncer, recomendando que a cobertura não seja negada apenas porque o medicamento é administrado em casa ou porque não consta do rol, desde que observados os marcos regulatórios aplicáveis.

Para situações de urgência e emergência, a Defensoria lembra o prazo máximo de carência de 24 horas previsto em lei, reforçando entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ. A orientação é que prazos ordinários de carência não sejam aplicados a esses casos.

Na assistência domiciliar, a recomendação determina que a operadora esclareça os critérios adotados ao classificar o atendimento como assistência domiciliar simples ou internação domiciliar substitutiva. Se confirmado o caráter de internação substitutiva, devem ser garantidos todos os insumos e serviços que estariam disponíveis no ambiente hospitalar.

“Isso não significa obrigação genérica de custear itens de uso cotidiano ou serviço de cuidador, mas requer avaliação da necessidade assistencial”, complementou Orlando Sampaio.

O documento ainda prevê que eventuais reduções ou alterações significativas em serviços de home care em andamento sejam precedidas de reavaliação clínica atual e individualizada, afastando mudanças baseadas apenas em protocolos administrativos ou critérios econômicos.

A Defensoria salienta que a recomendação não interfere na auditoria médica legítima, mas busca assegurar que decisões de cobertura sejam tomadas em consonância com a legislação, as normas da ANS e a jurisprudência dos tribunais superiores, garantindo maior proteção aos consumidores sergipanos vinculados ao plano de saúde.